Identidades trans: entre los malestares de la academia y el derecho a existir

Dr. Alberto Roque Guerra, Dr. Lázaro Hernández Coterón

Publicado en: Torres Rodríguez Beatriz, Alfonso Rodríguez Ada C.,Méndez Gómez Neida Comp. Salud, malestares y problemas sexuales Textos ycontextos, Editorial Cenesex y SOCUMES, Vol III, 2014,

La transexualidad es un término creado por las ciencias biomédicas occidentales en la primera mitad del siglo XX. Sus orígenes provienen de las prácticas y los discursos dominantes durante los siglos XVIII y XIX, momento en que la sexualidad dejó de ser considerada un asunto religioso, para convertirse en un asunto laico regulado por el estado.
Las mencionadas prácticas fueron descritas por Michel Foucault en su obra Historia de la Sexualidad, donde detalla las maneras en que toda irregularidad sexual se consideró una enfermedad mental, no solo mediante el poder del discurso taxonómico, que calificaba la mínima fantasía sexual como una abominación, sino también mediante la aplicación de procedimientos normalizadores que intentaban corregir o curar tales desviaciones (1).
Desde la segunda mitad del siglo XIX comenzaron a clasificarse a aquellas personas con sexualidades que se apartaban del estrecho marco binario de género y del deseo erótico.
Con este carácter normativo y normalizador de la biomedicina sobre la sexualidad se introdujeron los conceptos de género, rol e identidad de género, de acuerdo a preceptos esencialistas y positivistas, que toman como presupuestos dicotómicos y binarios a las diferencias biológicas de los sexos.
Así, se incluyó en la nomenclatura de los trastornos mentales a la transexualidad en 1980 y se implementaron protocolos de atención médica, consistentes en la aplicación de psicoterapia y de transformaciones del cuerpo mediante hormonas y cirugías (2). Las cirugías de reasignación sexual se comenzaron a practicar de acuerdo a las evidencias empíricas de los modelos de atención de las personas intersexo [i]  y en la adopción de enfoques constructivistas sobre la identidad y los roles de género por parte de los profesionales de la medicina (3-4).
Ulteriormente, los movimientos feministas, trans-feministas y post-identitarios, las
ciencias sociales, y los movimientos por los derechos de las personas transgénero han interpelado al discurso biomédico al aportar nuevas propuestas sobre la interpretación de las identidades de género, además de abogar por la  despatologización y desmedicalización de las identidades trans y su  reconocimiento e inclusión en las biopolíticas de los Estados.
El presente trabajo realiza una sistematización histórica sobre el abordaje de las
expresiones de género desde las prácticas y discursos biomédicos, sus aportes a la teoría de género y los contradiscursos antinormalizadores, y antipatologizantes, que proponen una reinterpretación fluida y binaria del género.
Se utilizarán indistintamente los términos «identidades trans» y «personas trans» para referirnos a toda persona cuya identidad/rol o expresiones de género transgredan las normas de género culturalmente aceptadas. Transexualidad y transexualismo se utilizarán como sinónimos y se definirán en el desarrollo del artículo.

Antecedentes históricos
Una de las primeras alusiones en el discurso biomédico a lo que hoy conocemos como identidades trans se remonta a 1886, cuando el médico alemán Richard von Krafft-Ebing (1840-1902) estudió la prevalencia de la divergencia de las expresiones de género en personas homosexuales, la cual acuñó con el término «ginandria». En 1902 la denominó «metamorphosis sexualis paranioa» (5).
Karl Hein Richs Ulrich (1825-1895) acuñó la célebre frase «anima muliebris virili
corpore inclusa» que se traduce al español como «alma de mujer encerrada en cuerpo de hombre», esta sigue siendo en la actualidad una de las maneras simplistas en que se define a la transexualidad por el lenguaje no científico.
El británico Henry Havelock Ellis (1859-1939) lo nombró como «inversión sexo estéticaeonismo» (6) y en términos semejantes Max Marcuse calificó a las personas trans como «invertidos psicosexuales».
Otro médico alemán, Magnus Hirschfeld, publicó en 1910 una monografía en dos
volúmenes «Los Travestis: la Tendencia Erótica a Usar Ropas del Otro Sexo» 3, obra en la que realiza una descripción detallada de las biografías de numerosas personas con variantes de género, que serían clasificadas como transexuales en la actualidad.
También popularizó el término tercer sexo, pero no hacía uso frecuente de él en la
literatura científica, más bien usaba los términos intermediarios sexuales y transiciones sexuales». Desde su amplio acercamiento al estudio del hermafroditismo (hoy personas intersexo) mantenía su tesis de que «todos los seres humanos son variantes intersexuales» (7-8).
Nótese que aunque no podría distanciarse de las nomenclaturas biomédicas de su
época, consideraba lo que denominó un «tercer sexo» como un continuum, lo cual
pudiera interpretarse como un adelantado en el tiempo a la interpretación flexible y dúctil de las expresiones de género.
Hirschfeld también introdujo el término «transexualidad psíquica» (9) y en 1930 dictó la primera conferencia sobre transexualismo en la Asociación para el Avance de la Psicoterapia (5). Sin dudas, uno de los aportes más significativos del científico — quien fue perseguido por el nazismo por ser homosexual y activista que luchaba por sus derechos — fue la diferenciación entre la homosexualidad y la transexualidad al definir a la primera como el deseo de tener parejas del mismo sexo y a la segunda como el deseo de vivir como miembro del otro sexo (9). Este pudiera considerarse el primer intento de delimitar los campos de lo que posteriormente se definió como la orientación erótica del deseo y la identidad y el rol de género.
En Norteamérica, en 1948, David Oliver Cauldwell (1859-1939) publicó en la revista Sexology el artículo Psicopathia Transexualis. Con un enfoque científico popular y moralista mantuvo la etiqueta «desviación sexual» para referirse a los sujetos que «presentan el deseo patológico de pertenecer plenamente al otro sexo» y que tienen como meta «someterse a una cirugía que le permita convertirse en una mujer completa o en el caso de las mujeres en un hombre perfecto» (10-11). Anterior a esta publicación usaba el término «transmutación sexual» para describir la transexualidad.
La relación entre la cirugía de adecuación genital —procedimientos con fines
normalizadores rechazados por Cauldwell— y el modelo binario de perfección corporal masculino o femenino introdujo un debate sobre la utilidad, efectividad e impacto de estos procedimientos que perdura en la actualidad, como veremos posteriormente (12).
Cauldwell afirma en Psicopathia Transexualis que las causas genéticas de la
transexualidad son desconocidas y esboza las influencias de los elementos ambientales (socioculturales) que, según él, pueden producirla. Aunque el autor ha sido definido como un profesional que divulgó información sobre estos temas en la población en general desde una perspectiva liberal, consideraba que las personas que «padecen este mal pueden ser rehabilitadas» y confiaba en que la educación «podría prevenirla» (10, 13).
Hasta este momento histórico podemos concluir que el discurso biomédico de finales del siglo XIX y las primeras cuatro décadas del XX sentaron los precedentes de clasificaciones y etiquetas en términos patologizantes que se aplicaron a las
sexualidades que se apartaban de las normas heterosexistas y que se consideraban
también como periféricas o no productivas. Lejos de aliviar los malestares que le
generaba a estos sujetos la pertenencia a un grupo humano diverso y diferente,
contribuyó a generar temor, estigma y discriminación.

Géneros «enfermos» y su normalización salubrista

Las identidades trans son parte de la nomenclatura psicopatológica, principalmente en el Manual Estadístico de Enfermedades Mentales (DSM, por sus siglas en inglés)
publicado por la Asociación Americana de Psiquiatría (APA, por sus siglas en inglés) y en la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) de la Organización Mundial de la Salud (OMS).

Las nomenclaturas evolucionaron las nomenclaturas a lo largo del
tiempo desde ambas organizaciones biomédicas (14) El DSM-III incluyó al transexualismo como trastorno mental en 1980. Anteriormente se
incluía como travestismo en la categoría de desviación sexual (2, 15).
Los debates que conllevaron al posicionamiento de la APA de retirar a la
homosexualidad como enfermedad mental en 1973 condujeron a los expertos a definir el concepto de trastorno mental como «cualquier patrón de comportamiento que conlleve a desventajas adaptativas significativas a la persona y que le cause sufrimiento mental» (16). El mencionado concepto no ha quedado impreso en piedra, las críticas que ha recibido han conllevado a cambios para la 5 edición del DSM (17-22).
La APA ha recibido numerosas críticas sobre las nomenclaturas incluidas en el DSM. Resulta notorio que la primera edición del manual (1952) contenía 128 páginas y que aumentara a 943 páginas en la cuarta versión revisada (2000) (23).
Los procesos de negociación de las nomenclaturas incluidas en el DSM conjugan
intereses de los expertos, investigadores, clínicos, centros asistenciales y las compañías farmacéuticas. Su contenido es politizado, racista y se aplica de forma sesgada, de acuerdo a los valores culturales de occidente. Las minorías raciales y las mujeres reciben mayor cantidad de diagnósticos en relación a los hombres. Adicionalmente, el DSM tiene un impacto global que ha sido calificado como una especie de «imperialismo cultural» (17, 24).
La inclusión de la transexualidad como trastorno mental ha sido la justificación para garantizar la atención a las demandas de salud específicas a estas personas. Sin embargo, con esta aparente buena intención se ha logrado que el resto de las
identidades trans queden excluidas de este derecho humano y ha generado la
profundización del estigma y la discriminación hacia las personas trans. De hecho, el reconocimiento de los derechos de las personas trans dependen de las evidencias médicas que prueben la transición hacia el otro género (25).
Tan serio puede llegar a ser este asunto, que muchas personas trans en ocasiones se sienten obligadas a reconocerse como transexuales para así lograr los cambios que desean en sus cuerpos en función de semejantes biopolíticas basadas en un modelo binario de género (26). En Irán, por ejemplo, se penaliza la homosexualidad con pena de muerte, pero no están prohibidas las CRS. La aplicación de estos procedimientos es coercitiva, puesto que tiene como objetivo impedir la expresión de la homosexualidad, es decir, desde la perspectiva religiosa y cultural iraní la transformación quirúrgica de los genitales supuestamente convierte a las personas homosexuales en personas del otro sexo, el procedimiento quirúrgico cambia su estatus jurídico y no se expresan como homosexuales al ubicarlas en algunas de las casillas binarias del género (27).
Numerosos académicos, activistas por los derechos de las personas trans y algunas
sociedad científicas han demandado la retirada de la transexualidad del DSM y de la CIE (28-32). En este sentido, la Red Internacional de Despatologización de las
Identidades Trans posiciona el tema de la siguiente manera:
- Retirada de la transexualidad de los manuales de enfermedades mentales (DSMTR-IV y CIE-10).
- Derecho al cambio de nombre y sexo en los documentos oficiales sin evaluación
médica ni psicológica.
-Derecho a decidir libremente sobre la modificación de sus cuerpos sin
impedimentos burocráticos, políticos ni económicos, así como fuera de
cualquier tipo de coerción médica (33)

Las mencionadas demandas legitiman la libre expresión de todas las identidades trans, sin coerción, ni intervenciones médicas sobre sus cuerpos, sin embargo, crean una disyuntiva determinada por la posible retirada de las coberturas de salud por las aseguradoras. Al parecer, la tendencia en los próximos años será una despsicopatologización de la transexualidad, pero será necesaria su medicalización para poder garantizar la atención a las demandas específicas de salud a este grupo humano.

Las propuestas diagnósticas para el DSM V fueron la disforia de género, nomenclatura aceptada a comienzos del 2014 (22). Para el CIE-11 se ha creado un Grupo de Trabajo para la Clasificación de los Trastornos Sexuales y la Salud Sexual (WGDSH, por sus siglas en inglés) de la OMS.
El WGDSH propone el uso del término de incongruencia de género por transexualismo:
· Incongruencia de género en adolescentes y adultos
· Incongruencia de género en niños (14).
Las propuestas del WGDSH se basan en abandonar el modelo psicopatológico que en 1940 clasificaba a las personas transgénero como desviados mentales y en su lugar aplicar un modelo más reflexivo sobre la evidencia científica y las buenas prácticas actuales, congruente con las necesidades, experiencias y los derechos humanos de esta población y que persigue proveer servicios de salud accesibles y de alta calidad.

Propuesta para ubicar en el CIE-11 en orden decreciente:
1. Incluir a la incongruencia de género en un capítulo aparte sin otras entidades.
2. Modificar el capítulo sobre salud sexual y trastornos sexuales donde la
incongruencia de género se ubica en una sub-sección específica.
3. Diagnóstico médico y ubicarlo como trastorno endocrinológico o urológico.
4. Código Z: se refiere al apartado en que ubican los factores que influencian el
estado de salud y el contacto con los servicios de salud.
5. Retirada: no recomendado, pues limitaría el acceso a la salud (14).
Atención de salud a las personas transexuales: ¿han cambiado los paradigmas?
A nivel internacional se han dictado pautas en relación a la atención de salud a las
personas trans. En 1979 se fundó la Asociación Internacional de Disforia de Género
“Harry Benjamin” (HBIGDA, por sus siglas en inglés). La conforman académicos,
expertos profesionales desde múltiples disciplinas de Norteamérica y Europa
principalmente. En la década de 1990 comenzó a tomar en cuenta las experiencias y aportes de las personas trans. Desde 2006, a tono con los cambios de paradigmas en relación a la atención de salud de las personas trans, adoptó el nombre Asociación Profesional Mundial de Salud Transgénero (WPATH, por sus siglas en inglés). Su misión comprende la promoción de evidencias basadas en la atención, la educación, la investigación, la abogacía y de políticas públicas en el respeto a la salud transgénero.
Desde febrero 1979 la HBIGDA comenzó a publicar los Estándares de Cuidado (EC). Se constituyeron como guías prácticas, basadas en criterios mínimos en la atención de salud a las personas transexuales (31). En Cuba también se aplican EC adaptados de la versión 6 de 2001(34).
Cabe destacar los cambios dinámicos que han mostrado, gracias a la conjunción de las nuevas evidencias científicas con las narrativas de las personas trans. Nótese que, sin distanciarse de su función prescriptiva y normalizadora, con el paso del tiempo, los EC se van impregnado de aspectos sociales, culturales y de derechos humanos que transversalizan a la atención de salud a las personas trans. A continuación se enumerarán los aspectos fundamentales que evolutivamente han incluido los EC. (31).
Versión 1 (1979):
o Se consideraron una declaración oficial de la HBIDA referente al tratamiento
hormonal y quirúrgico.
o Se incluye el concepto de disforia de género como el diagnóstico necesario
para acceder al tratamiento con hormonas sexuales y las cirugías de
reasignación sexual (CRS)
o Se toma como principio de los estándares que la realización de las CRS a
demanda del paciente está contraindicado.
o Se toma en cuenta la propuesta de incluir la transexualidad como
enfermedad mental en el Manual de Clasificación Estadística de la APA
(DSM III). De ello se deriva la necesidad de tratamiento hormonal y
quirúrgico.
o Se requiere de dos años con disforia de género para tratamiento. hormonal.
o Se requiere de un año como mínimo con tratamiento hormonal para la CRS.
o Se requiere del diagnóstico obligatorio de un psiquiatra para la CRS.
o Se requiere de 6 meses como mínimo viviendo con el género deseado para las
CRS no genitales o de reconstrucción de mamas.
o Se requiere de la evaluación de un urólogo antes de la CRS para determinar
la presencia de anomalías urológicas.
o Se reconoce las dificultades económicas potenciales que enfrentan las
personas que solicitan las CRS y el carácter antiético de cobrar por servicios
adicionales a las CRS.
o Se indica el uso del consentimiento informado para el tratamiento hormonal
y las CRS, se especifica la necesidad de explicar indicaciones y
complicaciones de los mencionados tratamientos, preferiblemente por
escrito.
o Se enfatiza la necesidad de respetar la privacidad del paciente.
o Se enumeran algunos problemas que potencialmente enfrentan los
profesionales a cargo de la atención de salud de las personas transexuales:

-Necesidad de cooperar con la educación de las personas para
justificar su trabajo y,

-necesidad de documentar la historia de la enfermedad del paciente
con muchos más detalles que lo que habitualmente se realiza con el
cuidado general de otros pacientes.

Versión 2 (1980):
o El tratamiento hormonal y/o quirúrgico está indicado con el propósito de
mejorar la calidad de vida, de acuerdo a lo experimentado por estas personas
posteriormente. Tales experiencias han sido estudiadas y evaluadas
adecuadamente por los especialistas en salud mental.
o La reasignación sexual hormonal y quirúrgica se les ofrece a estas personas
en parte por la existencia del diagnóstico psicológico o psiquiátrico de
transexualismo o de algún otro diagnóstico relacionado.
o La indicación de la reasignación sexual hormonal y quirúrgica, debe basarse
en parte, en cuán bien el paciente cumple con los criterios diagnósticos de
transexualismo, de acuerdo a lo contemplado en la categoría 302.5X del
DSM:
A. Sensación de malestar o incompatibilidad con el sexo anatómico
B. Deseo de deshacerse de los propios genitales y de vivir como miembro
del sexo opuesto.
C. El trastorno se ha mantenido por dos años como mínimo (no limitado
a periodos de estrés)
D. Ausencia de anomalías genéticas o intersex.
E. El trastorno no es consecuencia de otro trastorno mental, como la
esquizofrenia (2).
o Si se trata de una persona intersex debe recibir tratamiento relativo a
disturbio hormonal o genético.
o Padecer de una esquizofrenia no excluye automáticamente que un paciente
pueda acceder a la CRS. Debe estar controlada la enfermedad mental.
o Se sugiere la adición de los requerimientos académicos para las y los
profesionales que indican terapia hormonal o CRS. Se establece que deben
tener experiencia demostrada en consejería de género y terapia sexual.
Deben ser máster en salud mental y aquel profesional que indique la CRS
debe ser al menos doctor en ciencias o graduado en medicina. También
deben estar entrenados en el manejo de los trastornos de la identidad de
género.

Versión 3 (1981)
o Se incluyen las modificaciones propuestas en los estándares anteriores.
o Se retira la recomendación concerniente a la práctica de las cirugías no
genitales y de reconstrucción/excéresis de las mamas. La decisión sobre este
procedimiento depende del paciente y el cirujano.
o Se elimina el requerimiento de que para que la persona transexual pueda
recibir tratamiento hormonal debía vivir tres meses con el género deseado.
Solamente se requiere de la remisión del especialista en salud mental.

 

Versión 4 (1990):
o Se incluyen los criterios diagnósticos para el transexualismo, según el DSMIII-R, en la categoría 302.50:
A. Malestar persistente y sensación de incompatibilidad con el sexo
asignado.
B. Preocupación persistente, por dos años como mínimo, de
deshacerse de las características sexuales primarias y secundarias
y de adquirir las características del otro sexo.
C. La persona ha alcanzado la pubertad (35).
o Se elimina el requerimiento de la evaluación por urología antes de la CRS.

Versión 5 (1998):
o Se redefinen los estándares y participan expertos europeos (Alemania,
Holanda) junto a los norteamericanos (EEUU y Canadá).
o En la introducción se refieren al uso de los EC como medio para comprender
el posicionamiento actual de los profesionales. Se reconocen además «las
limitaciones de conocimiento en este campo», así como la esperanza de que
algunas de las incertidumbres clínicas se resuelvan en el futuro mediante la
investigación científica.
o Se incluyen aspectos epidemiológicos
o Se incluye la atención a niños y adolescentes,
o Se incluye el concepto de «experiencia de vida real»
o Se introduce el concepto de umbral clínico: «Se sobrepasa el umbral clínico
cuando las preocupaciones, inseguridades e interrogantes sobre la identidad
de género se mantienen en desarrollo, se tornan tan intensas que parecen ser
el aspecto más importante de la vida de la persona, o impiden el
establecimiento de una identidad de género relativamente poco conflictiva» 4
o Se define los Trastornos de Identidad de Género (TIG) de acuerdo a los
criterios de la Clasificación Internacional de Enfermedades – versión 10
(CIE-10) y del DSM-IV(36-37).
o Se conceptualiza la percepción informal de las personas con TIG como:
problema de identidad de género, disforia de género, problema de género,
preocupación con el género, angustia de género o transexualismo.
o Se reconocen las diferencias sexuales biológicas en la celeridad y facilidad
para realizar la transición: mucho más rápida en el caso de la transexualidad
de hombre a mujer. Aunque se reconoce la mencionada individualidad,
plantea que todos los pacientes deben seguir los SC.
o Se definen las funciones del profesional en salud mental.
o Diferencias entre criterios de elegibilidad y aptitud:
§ Elegibilidad: criterios específicos que deben cumplirse antes de
avanzar hacia la etapa subsiguiente de la terapia triádica: experiencia
de vida real-hormonas-cirugía.
§ Aptitud: consolidación ulterior de la identidad de género deseada o
mejoría de la salud mental en el nuevo – o confirmado- rol de género.
Son criterios específicos basados en el juicio clínico antes de avanzar
hacia el siguiente paso de la terapia tríadica secuencial.
o Tratamiento de los TIG en la infancia por especialista en salud mental:
§ Evaluar identidad de género en la infancia y los roles de género,
dinámicas familiares, experiencias traumáticas.
§ No se aplicarán tratamientos hormonales ni quirúrgicos.
§ Tratamiento de la familia, terapia de pareja y consejería a los padres.
o Tratamiento a los adolescentes con TIG:
§ Tratamiento conservador por los inesperados cambios de la
identidad de género en la adolescencia.
§ Se les debe brindar apoyo psicoterapéutico, educación en opciones
de género y en la atención a los aspectos sociales, intelectuales,
vocacionales y de las relaciones interpersonales.
§ Elegibles para la terapia triádica a la edad de 18 años, con
consentimiento de los padres (según legislación de cada país).
§ Tratamiento hormonal después de la pubertad en dos fases: agonistas
de la LHRH/ antiandrógenos/ progestágenos y hormonas sexuales si
el adolescente se mantiene estable psicológicamente.
§ Experiencia de vida real entre los 16-18 años en casos seleccionados.
§ Se insiste en el trabajo con la familia y la escuela.
o Psicoterapia a adultos con TIG:
§ Muchos adultos se identifican satisfactoriamente con el género
deseado, sin necesidad de pasar a terapia triádica.
§ No es imprescindible la psicoterapia para la terapia triádica.
o Experiencia de vida real:
§ El cambio de género tiene profunda implicaciones en la vida de la
persona.
14
§ El profesional de la salud mental debe explorar:
· Mantener el empleo
· Funcionar como estudiante
· Funcionar como activista en la comunidad
· Desarrollar algunas de las actividades anteriores.
· Cambio de nombre legal
· Proveer documentos de otras personas, independientes al
terapeuta, que avalen el funcionamiento de la persona en el
nuevo rol de género.
o Los TIG son enfermedades mentales:
§ Para clasificarse como un trastorno mental, cualquier patrón de
comportamiento debe resultar en desventajas adaptativas
significativas a la persona y causarle sufrimiento mental.
§ La designación como de los TIG como enfermedad mental no es una
licencia para el estigma y la negación de los derechos civiles de los
pacientes.
§ El uso de un diagnóstico formal es un paso importante en ofrecer
alivio, proveer la cobertura del seguro de salud y en generar
investigaciones que garanticen un tratamiento efectivo en el futuro.
o Se reconocen los peligros de la automedicación con hormonas y el uso de
sustancias ilícitas para lograr la transformación del cuerpo.
o Se delinean los aspectos que deben cumplir los consentimientos informados
válidos.
o Se perfilan los criterios para el tratamiento hormonal de las personas que se
encuentran en privación de libertad
o Se definen los criterios para el seguimiento post-quirúrgico.
o Aspectos éticos de las CRS:

§ Algunos especialistas cuestionan éticamente las CRS sobre la base de
que se eliminan tejidos sanos. No toman en cuenta el intenso
sufrimiento que les genera a las personas transexuales la presencia de
sus órganos sexuales.
§ La resistencia contra la realización de las CRS sobre el principio
ético de “primero no hacer daño” debe respetarse, discutirse y
hacerse corresponder con la oportunidad de aprender del propio
paciente sobre la angustia psicopatológica de padecer un TIG.

Versión 6 (2001)
o Se diferencian la experiencia de vida real y el test de vida real. Los
profesionales con frecuencia consideran que si el paciente no pasaba el test
de vida real no se trataba de una persona transexual. Esta confusión no
ayuda en el apoyo a la persona con TIG.
o Tratamiento de depilación mediante electrolisis y uso limitado de la
depilación láser.
o «La CRS no es un procedimiento «experimental», con fines «investigativos»,
«electivo», «cosmético» u opcional en el sentido estricto. Constituye un
tratamiento efectivo y apropiado para el transexualismo o TIG severo» [las
palabras entrecomilladas son del texto original]
o Es antiético denegar el acceso o la elegibilidad para la CRS o al tratamiento
hormonal por seropositividad al VIH y a las hepatitis B o C.
Ø Versión 7 (2011)
o Constituyen una guía clínica flexible.exibilidad
o Las versiones anteriores siempre fueron vistas como una lista de requisitos
que la persona trans debía cumplir para satisfacer a los médicos.
o La inconformidad con el género no es una enfermedad.
o Las terapias reparativas para “curar la transexualidad” no son éticas
o Alcance más allá de las hormonas y la cirugía.
o Nuevas secciones: terapia de voz y comunicación.
o Aborda los Trastornos del Desarrollo Sexual (personas intersex).
o Mucho más clara y consistente en los aspectos que las y los profesionales
deben hacer para servir a sus usuarios.
o Al acompañamiento médico se realiza durante un año.
o No se requiere de criterios de elegibilidad y aptitud para el tratamiento
hormonal y quirúrgico.
o Se reconoce la fluidez del género (inconformidad con el género) y ofrece
servicios de salud a otras identidades trans: genderqueer, travestis,
transgéneros.
o «La WPATH reconoce a la salud dependiente no solamente de una buena
atención médica sino de un clima social y político que provea y asegure la
tolerancia social, la igualdad y el los derechos plenos de la ciudadanía. La
salud se promueve desde las políticas públicas y las reformas legales que
promueven la tolerancia y la equidad.»
o Se redefine la disforia de género: malestar o angustia causados por la
discrepancia entre la identidad de género de la persona y el sexo asignado al
nacer (y el rol de género y/o los caracteres sexuales primarios y secundarios
asociados) (38).
o Se introduce el concepto de inconformidad con el género como el grado en
que la identidad, rol o expresión de género de una persona difieren de las
normas culturales asignadas a las personas de acuerdo al sexo (39).
o Más interesante y radical es el reconocimiento de la singularidad de la
construcción del género. La diversidad de expresiones e identidades trans
comprenden entre muchas a personas que se identifican como del «otro
sexo», otros consideran tener una «identidad de género única» y no se
consideran ni masculinos ni femeninos, de hecho, se autodefinen como
transgénero, bigénero o genderqueer (40-45).
o Se toman en cuenta las diferencias culturales en la interpretación del género
y de las identidades trans que deben hacer adaptables la aplicación de los SC
según cada nación o cultura. Esto también tiene significados en el idioma,
puesto que se recomienda respetar la manera en que se nombran a las
personas no conformes con el género de acuerdo a los términos usados en
cada idioma. En numerosas culturas, las personas no conformes con el
género son tan numerosas y viven de tal manera que les permite ser visibles
socialmente(46).
o Se toma una postura a favor de la des-psicopatologización de las identidades
trans: «las expresiones de las características del género, incluyendo las
identidades, que no se asocian estereotípicamente con el sexo asignado al
nacer, es un fenómeno humano cultural y diverso que no debe juzgarse como
inherentemente patológico o negativo»(32).
o Se define el estrés de las minorías: «El estrés de las minorías es distintivo (se
adiciona a los estresores generales experimentados por todas las personas),
tiene bases sociales, es crónico y puede hacer a las personas transexuales,
transgéneros y con inconformidad con el género más vulnerables a
desarrollar malestares de salud, como son la ansiedad y la depresión»(39).

Epistemología biomédica en relación al género y los contradiscursos no binarios

Uno de los referentes más citados sobre los orígenes del género como constructo se le atribuye a Simone de Beauvoir (1908-1986) cuando expresó en su célebre obra El segundo Sexo: «no se nace mujer: llega una a serlo» (47-48).
Sin embargo, el concepto de género se introdujo desde la biomedicina y se convirtió ese el punto de partida para mantener la misma tendencia clasificatoria y normativa de la sexualidad humana que se aplica en la actualidad.
En 1957 John Money (1921-2006) introdujo el concepto rol de género. Consideraba que «la identidad/rol de género tiene un desarrollo multivariado, dismórfico y secuencial.
Sus causas no son exclusivamente biológicas o sociales, ni prenatales o postnatales, sino la combinación de ellas» (4, 49).
Para Money los seres humanos somos sexualmente neutros en los primeros dieciocho meses de vida y la identidad/rol de género se asigna y se construye por medio de la educación y la influencia de la cultura.  Su concepción teórica, insertada en una praxis clínica paternalista, se basaba en una construcción estrictamente binaria del género, centrada en la genitalidad normal y diferenciada. Su modelo — concebido por algunos autores como arrogante — pervive en el presente de la práctica biomédica sexológica, a pesar de las críticas e interpelaciones que ha recibido en los contextos teóricos, prácticos y bioéticos (50-51).
Desde su extensa experiencia en manejo de la intersexualidad en la infancia, Money fue un promotor de las cirugías de reasignación sexual (CRS) en el hospital Johns Hopkins en Baltimore. También acuñó el término Test de Vida Real, que consiste en que la persona transexual debía vivir de forma exitosa y permanente en el rol de género deseado, por lo menos un año. Este fue un criterio imprescindible hasta hace cuatro años para acceder a la CRS (52).
Poco tiempo después, en 1966, Harry Benjamin (1885-1986) publicó The Transsexual Phenomenon, obra que sistematizó la atención médica y quirúrgica a las personas transexuales y delimitó las diferencias entre transexualismo, travestismo, homosexualidad e intersexualidad. Aquí Benjamin introduce por primera vez el término «transexual verdadero» (53):
El hombre o la mujer transexual (TS) se siente profundamente infeliz como
miembro del sexo (o género) que le fue asignado de acuerdo a las estructuras
anatómicas del cuerpo, particularmente los genitales. Para evitar malentendidos:
esto no tiene que ver con el hermafroditismo. El transexual es físicamente
normal (aunque ocasionalmente con pobre desarrollo. […] Los transexuales
verdaderos sienten pertenecer al otro sexo, quieren ser y funcionar como
miembros del sexo opuesto, no sólo parecerlo. Para ellos, lo órganos sexuales,
tanto los primarios (testículos) así como los secundarios (pene y otros) son
deformidades repulsivas que tienen que ser modificadas por el bisturí del
cirujano.
Benjamin fue uno de los primeros especialistas en prescribir hormonas sexuales en los Estados Unidos. Se plantea que ocurrió por primera vez en 1930 (53-54).
Un aporte significativo a las teorías de género desde la biomedicina lo realizó el
psicoanalista estadounidense Robert Stoller (1925-1991). Stoller estudió los aspectos de la identidad de género de las personas intersex y con vasta experiencia clínica en la atención a personas transexuales, definió por separado el sexo y el género, es decir, confirió al género los aspectos psicosociales y al sexo los eminentemente biológicos.
Específicamente enunció la identidad de género como «el conocimiento o conciencia de pertenecer, de forma consciente o inconsciente, a un sexo o a otro» 7 (55). Su posición teórica difería de los enfoques del grupo del Johns Hopkins (coordinado por John Money), al considerar la presencia de «fuerzas biológicas» detrás de la identidad de género (56).
Stoller definió la presencia de una identidad de género nuclear, dependiente de la
anatomía y la fisiología de los genitales, las actitudes de los padres y los hermanos hacia el rol de género del niño y las fuerza biológicas que pueden modificar las fuerzas ambientales (55, 57).
Contrario al criterio de muchos psiquiatras en la década de 1960, Stoller apoyó la
realización de las CRS a las personas transexuales. Junto a Garfinkel acuñó el término «passing», es decir, el proceso mediante el cual la persona transexual logra hacerse pasar —y ser aceptada con el mayor éxito posible— como miembro del otro sexo ante el resto de la sociedad (58).
En la década de 1970 Norman Fisk introduce el concepto de disforia de género, definido como «el estado psicológico en el que la persona muestra insatisfacción con el sexo asignado al nacer y el rol sexual, definido socialmente y esperado para el sexo. Ello motiva a solicitar la reasignación sexual hormonal y quirúrgica» (59). Esta nueva nomenclatura surgió de la necesidad de diagnosticar a las personas transexuales correctamente y con el objetivo de garantizar el acceso a los tratamientos de reasignación sexual basados en el principio de bioética de no maleficencia.
En su comentario editorial Fisk reconoce que la disforia de género se presenta de ligera a intensa en las personas transexuales y que es el denominador común en la
transexualidad. Además plantea que «las psico-biografías de las personas transexuales son diversas y no siempre se ajustan a los criterios del transexualismo clásico» (59).
Aquí comienza a evidenciarse un punto de inflexión en el discurso, que sin apartarse de un enfoque patologizante y normativo, reconoce una amplia diversidad en las narrativas trans que sugería en ensanchamiento del espectro «diagnóstico y terapéutico» respecto a la transexualidad.
Otros elementos importantes en el editorial de Fisk, que se consideran revolucionarios para el momento en que fueron publicados, son la existencia de las identidades trans en todas las culturas de la existencia humana y la necesidad de aplicar un enfoque integral a la atención a transexuales, con la inclusión de la familia (59).
Los aportes trascendentales Milton Diamond (1934) en relación al género consistieron en una refutación del paradigma teórico de Money sobre la neutralidad sexual y en definición de la identidad de género como la manera en que una persona se percibe así misma en relación al sexo y al género, pero sin que necesariamente exista una relación lineal con esas categorías. Es decir, se incluyen a la diversidad de identidades y roles de género que pueden expresarse independientemente al sexo que se aprecia en la transexualidad, otras identidades trans y la intersexualidad. También delimitó el concepto de identidad sexual como el modo en que la persona se ve a sí misma en relación a la biología (varón o hembra) (60-61).
Al mismo tiempo, el reconocido científico también defiende la teoría determinista
biológica sobre la identidad de género y rechaza de plano los paradigmas
constructivistas y post-estructuralistas sobre el género (62).
Concomitantemente, los conceptos sobre sexo, género, identidad/rol de género,
aportados desde la biomedicina desde enfoques esencialistas, biológicos, positivistas y constructivistas, fueron incorporadas críticamente por las ciencias sociales y el movimiento feminista en la segunda mitad del siglo XX. En este contexto se enunció el sistema sexo-género por Gayle Rubin, quien aún siendo una estudiante escribiera un brillante ensayo sobre el tráfico de las mujeres en las relaciones de producción.
En su artículo Rubin consideraba este sistema como «un conjunto de acuerdos por el cual la sociedad transforma la sexualidad biológica en productos de la actividad
humana y en las cuales estas necesidades sexuales transformadas son satisfechas» (63).
Posteriormente, desde la epistemología de segundo orden, enmarcado en las teorías feministas y queer, Judith Butler redefinió este sistema como el «mecanismo cultural regulado para convertir a hombres y mujeres biológicos en géneros diferenciados y jerarquizados»(64).
También en la década de 1970 comenzó a escucharse la voz de las personas trans desde el movimiento lésbico-gay en los Estados Unidos. En ese escenario se introdujo el término «transgenerista» (transgenderist en inglés) por Virginia Price (1913 - 2009). En lo adelante pasó a ser el modo en que se autoreconocían y legitimaban las múltiples identidades que transgreden las normas de género, quienes en su mayoría no se adscribían a los criterios biomédicos que patologizan las identidades trans. Ser transgénero no es solamente un término sombrilla integrador de varias identidades trans, es también una categoría política. La comunidad biomédica incorporó el término como «trans-género o transgénero», sobre todo a partir de la década de 1980 (45, 65-66).
A finales de la década de 1980 y comienzos de 1990 surge el Movimiento Queer, definido como una alternativa post-identitaria tras la pérdida del rumbo político y el fraccionamiento del movimiento por los derechos de lesbianas, gays, bisexuales y trans en los Estados Unidos. De forma paralela se originó un movimiento académico desde el ciberfeminismo de Eve Kosofsky y el feminismo queer de Judith Butler, con un nuevo enfoque epistemológico, que toma referencias fundamentalmente del psicoanálisis postlacaniano, el post-estructuralismo y los aportes teóricos de Michel Foucault.
Para Butler el discurso de la identidad de género es «una ficción reguladora sin bases biológicas, que le es útil al mecanismo masculino de dominación». Adicionalmente, considera al género como una construcción social y por lo tanto es irrelevante la diferencia sexual como generador de una política subversiva (64, 67). También considera al sexo como un constructo cultural y que la identidad de género es absolutamente construida desde la performance o repetición ritualizada de los mandatos y patrones que impone la cultura. Esta propuesta subversiva interpela las asimetrías históricas de poder que ha impuesto el género desde determinismos biológicos binarios. Igualmente, invierte la jerarquía subordinada del género en relación con el sexo, lo desnaturaliza y des-esencializa y lo reiterpreta sin significados clínicos heteronormativos (51, 68).
Las identidades trans, y específicamente la transexualidad, se han situado en el centro del debate sobre la teoría queer durante el último decenio en Norteamérica. Butler y Harlberstam han sido fuertemente cuestionados por las teóricas y activistas transexuales (69).
En El Género en Disputa Butler explica la performatividad desde el análisis del travestismo y no lo considera una imitación de un género autentico sino una parodia, una estructura imitativa que asume cualquier género. También considera que el travestismo no siempre significa transgresión (68). La autora vas más lejos en su texto Deshaciendo el Género (2004), donde se extiende en una crítica a la transexualidad al considerar que las transformaciones corporales durante la transición de género comulgan con las normas opresivas, esencialistas y binarias de género. Es decir, son cuerpos que buscan hacerse inteligibles y dóciles a los rígidos dictados de una cultura excluyente y discriminatoria.
Una de las reacciones críticas respecto a este posicionamiento es que la teórica
estadounidense no toma en cuenta las narrativas y luchas históricas de las personas transexuales por su bienestar y el reconocimiento de sus derechos humanos; o sea, se les pretende borrar del escenario teórico y político al no reconocerse el derecho a identificarse y expresarse como transexuales (70). Tampoco reconoce la amplia diversidad y complejidad de las personas transexuales, de manera que hoy puede afirmarse que existen transexualidades y dentro de ellas muchas personas no centran su transición en las cirugías de afirmación de género. Sin embargo, debe destacarse positivamente que en el capítulo Undiagnosing gender Butler demanda la retirada de la transexualidad de la lista de enfermedades mentales haciendo clara alusión a las prácticas institucionales opresivas que regulan el género y los cuerpos. En su análisis considera que la etiqueta diagnóstica de disforia de género que permite identificar a la transexualidad como un trastorno mental empeora el estigma y la discriminación hacia estas personas. Butler destaca la paradoja existente
entre el acceso a las cirugías de reasignación sexual como un acto de autonomía y
libertad personal y la sujeción de las personas transexuales que realizan tal transición a las normas impuestas por el Estado sobre el cuerpo. Adicionalmente señala que la estrategia política debe encaminarse a desmontar el sistema legal y biomédico imperante y a abogar por las transformaciones necesarias para impedir la imposición de un diagnóstico, requisito imprescindible para vivir con la identidad de género deseada (71). A pesar de su posición radical, ella analiza superficialmente la negación al derecho universal y gratuito a la salud en su país, cuestión que abre el debate sobre quién y de qué manera se asumen los costos de las cirugías de transición.
En consonancia con el respeto a los derechos humanos de las personas trans, la
Sociedad Cubana Multidisciplinaria para el Estudio de la Sexualidad (SOCUMES)
reconoce el respeto al derecho a la atención universal y gratuita de salud de las personas trans, más allá de los tratamientos de transición, además de implementar políticas que garanticen el derecho al disfrute de la ciudadanía de las personas trans sin normativas opresivas sobre sus cuerpos (72). Sin embargo, a cuatro años de este posicionamiento, aún no se han implementado los protocolos de atención de salud incluyentes para todas las personas trans, con enfoque no patologizante y persisten las resistencias a modificar los enfoques esencialistas en la asignación de la identidad legal.
Otro aspecto, no menos importante son los paradigmas teóricos sobre las identidades trans, que en la actualidad muestran enfoques y estrategias políticas fragmentadas desde los estudios de género. Patricia Elliot abre el debate con las siguientes interrogantes: «¿deben clarificarse las identidades trans? o ¿deben mantenerse inintelegibles como forma de resistencia a su incorporación al órden de género hegemónico?». Sin ofrecer una respuesta única a estas interrogantes, Elliot considera que existen diferentes maneras de vivir sus identidades de género, lo que ha conllevado a una considerable división hacia el interior del movimiento político trans(69).
En este sentido las personas transexuales han sido acusadas por las feministas queer y radicales como «cómplices del sistema opresor del género y su división binaria», puesto que desean realizar una transición completa hacia el otro género bajo normativas binarias esencialistas. Sobre este particular la bióloga y activista transexual estadounidense Julia Serano considera que el debate académico sobre los posicionamientos radicales o conservadores de las personas transexuales sobre el género se basan en privilegios cisexuales (categoría utilizada por la autora para
nombrar a las personas no trans). Para Serano la transición hacia el otro género implica una usurpación de esos privilegios: «derecho al acceso al empleo, a una vivienda digna, a ser tomada en serio en su vida personal, social y política, así como a poder exponerse en público sin ser acosada o asaltada»(73).
Las personas genderqueer/transgénero, desde la academia y el activismo político
estadounidense, consideran que las personas transexuales son incapaces de generar un cambio político y social a favor de una emancipación verdadera puesto que sus demandas se circunscriben a los restringidos cambios institucionales que garanticen su inclusión en una sociedad heteronormativa. Tal planteamiento, además de mostrar una posición de jerarquía, ignora que la mayor parte del mundo heterosexista no realiza una lectura diferenciadora entre las categorías que definen las identidades trans. Las consideran por igual como cuerpos abyectos, enfermos, viciosos y perversos. Como puede apreciarse, la evolución de las teorías de género en relación a la transexualidad y al resto de las identidades trans es variopointa desde los ámbitos biomédicos, de las ciencias sociales y las humanidades. A pesar de los discretos avances en las últimas décadas, las verdades científicas sobre el género siguen secuestradas en casilleros estancos impregnados del racionalismo clásico dominante en la cultura occidental. Por todas estas razones se hace difícil adoptar una única posición referente al marco de género más apropiado.
Nótese que la necesidad de ampliar los marcos conceptuales sobre el género y las
categorías relacionadas, surgen en la biomedicina para clasificar y etiquetar cuerpos, narrativas y sexualidades como objetos de estudio que conforman la otredad anormal, patológica, ubicada en los márgenes. Las humanidades, sin embargo, nos convocan a legitimar al sujeto en su complejidad y diversidad biológica, social y cultural.
Los teóricos biomédicos acusan a los teóricos sociales de asumir una posición política en la defensa de sus paradigmas, limitada por la imposibilidad de demostrarlas «objetivamente». Pecan los primeros de ingenuidad y autoritarismo al considerar que ellos defienden una verdad científica carente de significados políticos y los segundos por desestimar rotundamente el papel de la biología. Por tales razones, es necesaria una relación dialógica e interdisciplinar en el reconocimiento de múltiples verdades científicas sobre el género y sus expresiones.

A modo de conclusión

Las identidades trans surgen como un constructo biomédico basado en un enfoque
esencialista de género (rígido y binario). Para su abordaje se requiere de una relación dialógica entre las ciencias biomédicas y las sociales y humanísticas en relación a los enfoques teóricos sobre el género, que permita desarticular progresivamente su carácter binario y asimétrico.
La psiquiatrización de las identidades de género refuerza el estigma y la discriminación hacia las personas trans, por lo que el género debe entenderse con un enfoque flexible y fluido.
La atención de salud a las personas trans se basa en una relación asimétrica médicopaciente, en un modelo hegemónico, biologicista, binario y  heteronormativo y aplica una concepción metodológica positivista. Se necesita de un cambio de paradigmas en este aspecto, con enfoque interdisciplinar, con la incorporación de cambios dinámicos en la atención de salud dirigido al respeto de la dignidad humana de las personas trans.

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