Ayer, miércoles 3 de abril, me sorprendió el programa Pasaje a lo Desconocido con un documental estadounidense sobre la intersexualidad. Reinaldo Taladrid, conductor del programa, tuvo como experto invitado al Doctor profesor Francisco Carvajal, endocrinólogo pediatra del Instituto Nacional de Endocrinología y presidente de la comisión nacional encargada de atender a las personas intersexuales.
La complejidad del tema, cuyo estudio me apasiona, más la exhortación de algunos amigos y colegas, me estimuló a escribir con el estilo menos «docto» posible.
Para ello es necesario conceptualizar algunas categorías, que sin dejar de estar sujetas a cuestionamientos en la actualidad, pretendo que sirvan al menos para acercarnos a la comprensión de la intersexualidad.
Una de ellas es la categoría sexo, entendida como los atributos biológicos que nos definen como hembras o varones o ninguna de las anteriores. Es decir, cuando digo sexo no me refiero a las relaciones sexuales, a ciertos filmes que se clasifican como tal, a los pensamientos lujuriosos o prohibidos, según sea el caso.
El sexo depende de los cromosomas, las hormonas sexuales (todos tenemos masculinas y femeninas), enzimas que participan en la diferenciación sexual, el hipotálamo (región media del cerebro), los órganos reproductivos internos y los genitales externos. Estos últimos son el referente que permite asignar el sexo al momento del nacimiento. En la cultura occidental esta asignación es indispensable para la identificación legal de la persona y para adjudicarle rígidamente los atributos y significados culturales masculinos o femeninos, conocidos como género.
Al depender el sexo de tantos factores, que no siempre se relacionan linealmente entre sí, ocasionalmente puede ocurrir que una persona tenga genitales externos que no coinciden con la información del ADN ni con el número de cromosomas sexuales, o que una niña nazca con un clítoris muy grande, semejante a un pene, entre muchas otras combinaciones.
También puede presentarse la situación de que la persona tenga genitales ambiguos, es decir, que los genitales externos tengan simultáneamente una morfología masculina y femenina. A estas personas se les denominaba hermafroditas (por los dioses Hermes y Afrodita), término en desuso por sus limitaciones para clasificar tantas variantes y por tener implicaciones peyorativas. En la actualidad se prefiere el término personas intersex o intersexuales, que serán los que utilizaré en este escrito.
La medicina ha sido la responsable de crear todas estas categorías y las clasifica como «anomalía», «trastorno» o «enfermedad». En 2006, se realizó una reunión de consenso internacional que clasifica cualquier variante del desarrollo sexual como «Trastorno del Desarrollo Sexual» (TDS).(1)
Algunas de las entidades incluidas en los TDS requieren tratamiento médico y quirúrgico, por las implicaciones que tienen sobre la salud física de la persona o sobre la vida misma; por ejemplo: malignización de las gónadas, graves trastornos para orinar, pérdida de sal y agua del cuerpo, entre otras. En ellas el tratamiento médico o quirúrgico no tiene objeción.
Sin embargo, muchas otras no pasan de ser un cambio en la apariencia de los genitales o la ausencia de órganos sexuales internos que interfieren con la reproducción y la sexualidad en la etapa adulta de la vida. Aún y cuando en la niñez muchos estados intersexuales no tienen una repercusión significativa, a estas personas se les somete a tratamientos quirúrgicos antes de los dos años, destinados a corregir la presunta anomalía de sus genitales y permitir la asignación del sexo (cirugía de asignación sexual o CAS) en congruencia con los mandatos de la cultura.
La urgencia social de incluir a los seres humanos en alguno de los dos casilleros (masculino o femenino) tiene su epicentro en la demanda de los padres y se alienta desde una práctica médica paternalista, en ocasiones autoritaria, pues son los profesionales de la salud quienes deciden cuándo y cómo debe tomarse cada conducta. La persona con 1 ó 2 años de edad no está en capacidad de entender el alcance de las decisiones médicas, ni de consentir con autonomía. En muchos países se le oculta información detallada a los familiares y, aún peor, a la propia persona intersex. Es por ello que se ha denominado a este modelo de atención «protocolo dominante o de ocultamiento».
Cuando a pesar de muchas pruebas diagnósticas no puede determinarse el sexo de la persona, se procede a construir una vagina, al ser la técnica mejor conocida y más segura, según dicen los cirujanos. Pero no sólo se construyen vaginas, también se amputa o remodela el clítoris (su acortamiento por amputación persiste a pesar de las más refinadas técnicas en la actualidad) y se construyen falos.
Aunque se ha avanzado en el perfeccionamiento de las CAS, en tiempos recientes se continúan reportando serias complicaciones, dentro de las que se incluyen la pérdida de la capacidad reproductiva, la disminución o pérdida de la respuesta erótica, infecciones, dolor genital, incontinencia urinaria, cicatrices con deficiente apariencia estética. En muchos casos se requiere de cirugías correctivas a lo largo de la infancia y de procedimientos de dilataciones vaginales, que no borran la vergüenza y la angustia derivada de la percepción de tener una «anomalía sexual».(2-5)
Acerca de las CAS practicadas en Cuba, la investigadora Adriana Agramonte y su equipo de investigación publicó un estudio sobre las consecuencias en el área psicológica y de la sexualidad de las personas intersex. El artículo reporta afectaciones de la identidad corporal, caracterizada por una relación conflictiva y disociada con el propio cuerpo, negación o exclusión de los genitales, así como inconformidad con el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios. Sin embargo, el resultado más notable de su investigación fue el secretismo médico y familiar y la medicalización del estado intersexual.(6) Puede que lo anterior sirva para responder la brillante pregunta de Taladrid sobre el impacto de las cirugías sobre el erotismo y las sexualidades de las personas intersex.
En el documental y en la presentación del programa se evidenció la terrible angustia que genera el nacimiento de una persona intersex. Como lo enuncia Suzanne Kessler: «la intersexualidad no amenaza la vida del paciente, sino la cultura del paciente».(7)
Afortunadamente desde la década de 1990 las personas intersexuales en algunos países han hecho sentir sus demandas y han interpelado el discurso médico normalizador. Desde entonces se han identificado otras tres tendencias en el abordaje de la intersexualidad: la «centrada en el paciente», el «modelo intermedio» y el «modelo de atención multidisciplinaria».(8)
La «centrada en el paciente» demanda una moratoria de las cirugías de asignación sexual en edades tempranas y posponerlas hasta que la persona pueda decidir sobre su cuerpo. También incluye un intercambio de información médico-paciente franca, abierta y completa. Contempla además que a cada persona intersexual se le debe asignar el género femenino o masculino y que se le permita vivir con el género con el que se identifica (incluye la posibilidad y libertad de la persona de cambiarlo).(9)
El «modelo intermedio» no acepta la moratoria absoluta de las cirugías de asignación sexual, ante el potencial trauma psicológico que experimentan algunos infantes por presentar algún grado de ambigüedad genital, y al mismo tiempo considera que los médicos no deben decidir por su cuenta y que los padres deben tener acceso a la información completa sobre el estado intersex y sobre los riesgos y beneficios de los diferentes protocolos de atención. Así lo expresó uno de los especialistas en el documental.
El «modelo de atención multidisciplinaria» se destaca por su integralidad, al incluir acompañamiento psicológico, atención a necesidades sociales y a solucionar conflictos de orden jurídico, define si los padres pueden o no consentir y brinda educación a las personas intersex, a sus familiares y a los juristas. Este sería el paradigma ideal, por el que también se aboga en Cuba.(8, 10)
El asunto es complejo y debe partir de la promoción de un cambio cultural, proceso sin dudas lento, pero que demanda acciones más aceleradas de las instituciones encargadas de implementar las políticas sobre el cuerpo y las sexualidades. Estas políticas deben encaminarse a generar gratificaciones, goce, paz, armonía y valores humanos.
Si lo entendiéramos de esa manera y no de acuerdo a cómo nos define la entrepierna, podríamos secundar la opinión de una madre de una persona intersex que aparece en el documental: «Las personas no se enamoran de los genitales, se enamoran del alma».
Abril 4, 2013
Bibliografía citada:
1. Hughes I, Houk C, Group LEC. Consensus statement on management of intersex disorders. Arch Dis Child: BMJ Publishing Group & Royal College of Paediatrics and Children Health; 2006. p. 554–63.
2. Greenberg JA. Health Care Issues Affecting People with and Intersex Condition or DSD: Sex or Disability Discrimination? Loy LAL Rev2012. p. 849.
3. Fausto-Sterling A. The five sexes, revisited: The varieties of sex will test medical values and social norms. The Sciencies. 19-232000.
4. Minto CL, Liao L-M, Woodhouse CR, Ransley PG, Creighton SM. The effects of clitoral surgery on sexual outcome in with ambiguous genitalia: a cross sectional study Lancet. 2003. p. 1252.
5. Crouch N, Liao LM, Woodhouse C, Conway G, Creighton SM. Sexual Function and Genital Sensitivity Following Feminizing Genitoplasty for Congenital Adrenal Hyperplasia. The Journal of Urology2008. p. 634-8.
6. Agramonte A. Tratamiento quirúrgico de los genitales ambiguos: fundamentos e implicaciones psicológicas y sexuales. Rev Cubana Endocrinol 2006.
7. Kessler S. The Medical Construction of Gender: Case Management of Intersexed Infants. Signs. 1990;16(1):3-26.
8. Dreger A. Intersex and human rights: The long view. In: Sytsma SE, editor. Ethics and Intersex: Springer; 2011. p. 73-86.
9. ISNA. Mission of the Intersex Society of North America. Intersex Society of North America; [3/1/2013]; Available from: http://www.isna.org.
10. Agramonte A, Ledón L. Intersexualidad, necesidad del cambio en el paradigma de atención. Rev Cubana Endocrinol. 2010;21(3).
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